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Chapter 8 高危險妊娠的處置及護理
前言
雖然現在醫學科技發達，輸血及外科技術的研究改進，但孕婦出血仍是孕產婦死亡的最大原因。妊娠期間無論何時發生的出血均是一種異常且緊急的現象，將會危及孕婦及胎兒的生命；尤其胎兒較易受到傷害，故要達成母兒均安的願望，在受孕到分娩的這段期間除了定期產前檢查外，並要特別注意一旦有出血現象，應立即就醫。妊娠第一期出血最常見的原因為自然流產及子宮外孕；第二期出血最常見的原因為葡萄胎及子宮頸閉鎖不全；第三期出血的主要因素是胎盤早期剝離及前置胎盤。
高血壓疾病是懷孕期最常見的內科合併症，且為造成母親及周產期死亡率與罹病率的主要原因。在美國一直為導致母親死亡的第二原因，高血壓合併症之發生率約占孕婦的10％（May， 1994）；在台灣，懷孕期併發高血壓症則占正常懷孕婦女之5?7％，若孕婦原有其他內科疾病，則發生率可提高至約20 ~ 40％（周治蕙等，2001）。早期診斷、適當的治療及護理照顧是非常重要的。
一般健康的婦女在懷孕期間都會有心理及生理上的壓力；而懷孕前就罹病或懷孕期間併發疾病的婦女，就更需要醫護人員謹慎評估及處理，希望能將疾病帶給母體及胎兒的影響降到最低。
分娩時發生併發症，可能導致產婦及胎兒受傷、嚴重缺氧，甚至死亡。護理人員要有專業知識來預防分娩併發症；敏銳觀察力及判斷力，以協助醫師診斷、緊急醫療處置及護理措施，促使安全分娩。分娩併發症，包括分娩異常、多胞胎、早產、早期破水及子宮破裂。
第一節孕產婦出血性併發症的護理
壹 妊娠早期出血
一. 流產（Abortion）
流產是指胚胎或胎兒在其妊娠20週以前或體重在500 gm以下，即從孕婦子宮內被排出者稱之。流產分為博客來網路書局自然流產及人工流產兩大類。
(一)自然流產（Spontaneous Abortion）
自然流產依照症狀及徵象可分為下述七類：
1.先兆性流產（threatened abortion）又稱脅迫性流產：是指發生於妊娠前半期無法解釋的陰道出血；若子宮頸口未擴張、子宮輕度收縮、下腹痙攣及下背痛、出血，有時持續數日；臥床休息及給予少許鎮靜劑或可保住胎兒；若子宮頸已擴張，則胎兒可能部分或全部排出，此時流產已無法避免〔圖8-1(a)〕。
2.迫切性流產（imminent abortion）或稱不可避免性流產（inevitable abortion）：子宮頸內口擴張、子宮痙攣、下腹疼痛、陰道出血較多、羊膜破裂、早期破水、羊水流出等造成不可避免的流產，無法保住胎兒〔圖8-1(b)〕。
3.不完全性流產（incomplete abortion）：指部分胚胎組織殘留子宮內，通常多為部分胎盤殘留，出現子宮頸內口擴張約一指、陰道點狀出血、下腹痙攣等現象，亦可能發展成完全性流產〔圖8-1(c)〕。
4.完全性流產（complete abortion）：所有胚胎組織完全排出、陰道點狀出血、出血量較不完全性流產少、下腹痙攣，通常發生於妊娠10週內〔圖8-1(d)〕。
5.過期流產（missed abortion）：指胎兒在子宮內死亡而未排出，可藉超音波檢查出來，其子宮大小與妊娠日數不成比例、陰道點狀出血呈現棕色分泌物、子宮頸未擴張、下腹輕微痙攣，沒有明顯喪失懷孕的症狀。若在早期流產多為內分泌或遺傳因素；後期流產大部分是子宮因素。若胎死腹中超過6週，會產生自體溶解作用而造成瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation; DIC）。
6.習慣性流產（habitual abortion）：自然流產連續發生3次或3次以上者稱之，又稱反覆性流產（recurrent abortion）；其症狀及徵象同先兆性流產。
7.敗血性流產（septic abortion）又稱感染性流產：此種情形多見於人工流產，當流產時，胚胎或胎兒殘留在子宮內未排出，造成細菌入侵子宮內使母體受感染。
Ⅰ 原因
自然流產的發生率約為10 ~ 30％，常發生於妊娠16週內，尤其是以發生於妊娠8週內最多見。妊娠10週以內的流產，以受精卵及胎兒的因素（ovo-fetal factor）較多；10週以後的流產則以母體的因素（maternal factor）較多。
1.受精卵或胎兒的因素：
(1)染色體的缺陷：染色體數目或構造異常（是早期流產最常見的原因）。
(2)精子及卵發育不良或老化，而使流產比率增加。
(3)子宮內環境不佳：影響因素如放射線、病毒及化學藥物等，皆影響胚胎植入及早期胎兒營養。
2.母體的因素：
(1)內分泌不平衡：尤其是早期黃體素（progesterone）分泌量減少，子宮內膜生長受阻，胚胎著床不易；或因子宮肌肉收縮增加而流產；甲狀腺機能異常也會影響受孕及胎兒生長。
(2)感染：母體感染德國麻疹、小兒麻痺、梅毒及尿路感染等；此外，母體持續高燒均會使胚胎發育不良而致流產。
(3)母體罹患慢性疾病和用藥：如原發性高血壓、慢性腎炎、心臟疾病等可導致胎兒缺氧。有些藥物會影響正常細胞的分化，如子宮收縮劑會刺激子宮收縮而造成流產。
(4)生殖器官之異常：如子宮先天畸形、子宮肌瘤及子宮頸閉鎖不全等。
(5)外科手術：由於生產或其他手術造成之生殖道撕裂傷或受損。
(6)物理性或心理的傷害：如腹部受碰撞、劇烈運動或意外傷害等；過度驚嚇、情緒過度激動、憂慮或悲傷等均可能造成子宮收縮而流產。
Ⅱ 徵象及症狀
1.陰道出血：是流產的最早症狀。
2.下腹部疼痛：由於子宮收縮引起間歇性腹痛，合併下背痛。
3.子宮頸可能會擴張：當流產不可避免時，將造成子宮頸擴張。
Ⅲ 診斷檢查
1.周密的身體檢查：
(1)測量生命徵象：體溫、脈搏、呼吸及血壓。
(2)評估有無休克現象：如皮膚溼冷、蒼白、盜汗、不安、呼吸困難等。
(3)觸診：確定子宮及腹部的柔軟度、宮縮情形、子宮痙攣現象及會陰部情形，並注意宮縮及疼痛起始時間。
(4)觀察情緒反應：如不安、焦慮、緊張、激動、害怕、哀傷、憂鬱、反應遲鈍、疲乏等。
2.產科檢查：超音波檢查法（ultrasound）。
3.實驗室檢查：
(1)血液方面：荷爾蒙分析、血型、血紅素（Hb）、血比容（Hct），及血球計數（CBC），包括白血球（WBC）、血小板（platelet）等。
(2)尿液方面：懷孕測試、檢查是否有泌尿道感染。
4.胸部X光檢查：檢查是否有肺部疾病如肺炎等。
Ⅳ 醫療處置
1.先兆性流產：
(1)無痛性之早期妊娠出血：
a.限制病人活動，並給予輕微鎮靜劑phenobarbital 30 ~ 60 mg。
b.至少2星期不拿重物；避免性生活。
(2)疼痛性之早期妊娠出血：
a.先做徹底的檢查，若子宮頸已擴張，則流產是無法避免的。
b.疼痛情形輕微可用鎮靜劑或麻醉劑CodeineR來解除疼痛，嚴重時必須住院。
c.超音波檢查，如有界線明顯的妊娠囊且有胎心音回響，表示胎兒仍健全，反之則死亡。
2.迫切性流產：
(1)囑病人臥床休息48小時後，若液體及血液之流出停止、疼痛停止，便可起床，但須避免任何形式的陰道檢查或性交，繼續觀察陰部出血現象。
(2)如有羊膜破裂、羊水流出，並有出血、疼痛或發燒之情形，則流產不可避免，需施行子宮內擴刮術（dilatation & curettage; D & C）。
3.不完全性流產：
(1)按醫囑給予子宮收縮劑。
(2)立即將子宮內殘餘組織取出，須行子宮內擴刮術，大多情形都是在子宮頸管殘留部分胎盤，此時可用卵形或環形鉗子由子宮頸口將其取出。
4.完全性流產：胚胎完全流出，子宮收縮良好，則不需做子宮內擴刮術；若失血過多則應考慮輸血；若有持續不斷的出血，則應考慮子宮內擴刮術。
5.過期流產：
(1)常用的治療是先等待其自然排出，若沒有排出則使用人工方法中止妊娠。
(2)若在妊娠3個月前，其治療方法為子宮內擴刮術。
(3)超過妊娠12週則可以使用催產素（oxytocin）或前列腺素（prostaglandin）引產。
6.習慣性流產：治療的目的在矯正所有已發現的不正常疾病，最有效的治療應在懷孕前施行，例如：
(1)生殖細胞缺陷：均衡飲食或改變不良習慣，例如：過度的疲勞、睡眠不足、神經質、緊張等，都需加以矯治。
(2)甲狀腺功能不良：最好在妊娠前3、4個月就開始治療，但劑量不宜太高。
(3)黃體期的缺陷：在月經週期之黃體期間應補充黃體素。
(4)營養不良：體重低於一般標準時，勸病人吃高蛋白、高維生素、高熱量飲食以補足體重。
(5)子宮頸閉鎖不全：乃指子宮頸開口未及4公分，須施行子宮頸環紮術（cervical cerclage），縫合時間應為妊娠14 ~ 18週。
(6)子宮先天性畸形：是指雙子宮而言，施以史特曼氏或瓊斯氏（Strassman or Jones）手術，手術後有85％的治癒率。
7.敗血性流產：
(1)作子宮頸口分泌物細菌培養，並給予有效的抗生素。
(2)經超音波診斷，若子宮內仍存異物，應於24小時內行子宮內擴刮術。
Ⅴ 護理措施
1.臥床休息：安排合宜舒適的環境，並限制訪客、集中護理，使獲得充分的休息與睡眠。
2.測量生命徵象：密切觀察體溫及血壓的變化，並確實記錄以預防感染或出血。
3.會陰護理：給予會陰沖洗一天2次，並於大小便後沖洗；協助更換衣褲及產墊，保持會陰部清潔，並檢查所流出之血塊及內容物。
4.提供高蛋白質、高維生素及礦物質之均衡飲食。
5.建立良好的護理人員與病人關係；解釋各項治療及護理之過程及目的；多陪伴病人，並傾聽其心理感受。
6.轉移注意力：如聽音樂、閱讀書報雜誌等，必要時可轉介社工人員與之談話。
7.出院衛生指導：勿過度勞累、避免攀高及舉重、避免情緒激動、限制性生活等，如有陰道再出血現象，應立即就診。
(二)人工流產（Induced / Artificial Abortion）
人工流產可分：
1.治療性人工流產（therapeutic abortion）：是因為治療上的理由而做的人工流產，也就是為了母親的健康或已知胎兒殘缺的情況下而做的人工流產。
2.犯罪性人工流產（criminal abortion）：是指在非法律許可之條款下實行之妊娠終止。
Ⅰ 適應症
1.當妊娠繼續時會威脅母體生命或嚴重影響母體健康，例如：嚴重心血管疾病、活動性肺結核、腎臟病、惡性腫瘤等。
2.因被強姦或亂倫所造成的妊娠。
3.當繼續妊娠可能會導致新生兒身體上的畸形或心智的遲滯，如精神病、Rh因子不合、染色體異常等遺傳性疾病或妊娠早期感染、已知會造成胚胎畸形者。
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雖然現在醫學科技發達，輸血及外科技術的研究改進，但孕婦出血仍是孕產婦死亡的最大原因。妊娠期間無論何時發生的出血均是一種異常且緊急的現象，將會危及孕婦及胎兒的生命；尤其胎兒較易受到傷害，故要達成母兒均安的願望，在受孕到分娩的這段期間除了定期產前檢查外，並要特別注意一旦有出血現象，應立即就醫。妊娠第一期出血最常見的原因為自然流產及子宮外孕；第二期出血最常見的原因為葡萄胎及子宮頸閉鎖不全；第三期出血的主要因素是胎盤早期剝離及前置胎盤。
高血壓疾病是懷孕期最常見的內科合併症，且為造成母親及周產期死亡率與罹病率的主要原因。在美國一直為導致母親死亡的第二原因，高血壓合併症之發生率約占孕婦的10％（May， 1994）；在台灣，懷孕期併發高血壓症則占正常懷孕婦女之5?7％，若孕婦原有其他內科疾病，則發生率可提高至約20 ~ 40％（周治蕙等，2001）。早期診斷、適當的治療及護理照顧是非常重要的。
一般健康的婦女在懷孕期間都會有心理及生理上的壓力；而懷孕前就罹病或懷孕期間併發疾病的婦女，就更需要醫護人員謹慎評估及處理，希望能將疾病帶給母體及胎兒的影響降到最低。
分娩時發生併發症，可能導致產婦及胎兒受傷、嚴重缺氧，甚至死亡。護理人員要有專業知識來預防分娩併發症；敏銳觀察力及判斷力，以協助醫師診斷、緊急醫療處置及護理措施，促使安全分娩。分娩併發症，包括分娩異常、多胞胎、早產、早期破水及子宮破裂。
第一節孕產婦出血性併發症的護理
壹 妊娠早期出血
一. 流產（Abortion）
流產是指胚胎或胎兒在其妊娠20週以前或體重在500 gm以下，即從孕婦子宮內被排出者稱之。流產分為博客來網路書局自然流產及人工流產兩大類。
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2.迫切性流產（imminent abortion）或稱不可避免性流產（inevitable abortion）：子宮頸內口擴張、子宮痙攣、下腹疼痛、陰道出血較多、羊膜破裂、早期破水、羊水流出等造成不可避免的流產，無法保住胎兒〔圖8-1(b)〕。
3.不完全性流產（incomplete abortion）：指部分胚胎組織殘留子宮內，通常多為部分胎盤殘留，出現子宮頸內口擴張約一指、陰道點狀出血、下腹痙攣等現象，亦可能發展成完全性流產〔圖8-1(c)〕。
4.完全性流產（complete abortion）：所有胚胎組織完全排出、陰道點狀出血、出血量較不完全性流產少、下腹痙攣，通常發生於妊娠10週內〔圖8-1(d)〕。
5.過期流產（missed abortion）：指胎兒在子宮內死亡而未排出，可藉超音波檢查出來，其子宮大小與妊娠日數不成比例、陰道點狀出血呈現棕色分泌物、子宮頸未擴張、下腹輕微痙攣，沒有明顯喪失懷孕的症狀。若在早期流產多為內分泌或遺傳因素；後期流產大部分是子宮因素。若胎死腹中超過6週，會產生自體溶解作用而造成瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation; DIC）。
6.習慣性流產（habitual abortion）：自然流產連續發生3次或3次以上者稱之，又稱反覆性流產（recurrent abortion）；其症狀及徵象同先兆性流產。
7.敗血性流產（septic abortion）又稱感染性流產：此種情形多見於人工流產，當流產時，胚胎或胎兒殘留在子宮內未排出，造成細菌入侵子宮內使母體受感染。
Ⅰ 原因
自然流產的發生率約為10 ~ 30％，常發生於妊娠16週內，尤其是以發生於妊娠8週內最多見。妊娠10週以內的流產，以受精卵及胎兒的因素（ovo-fetal factor）較多；10週以後的流產則以母體的因素（maternal factor）較多。
1.受精卵或胎兒的因素：
(1)染色體的缺陷：染色體數目或構造異常（是早期流產最常見的原因）。
(2)精子及卵發育不良或老化，而使流產比率增加。
(3)子宮內環境不佳：影響因素如放射線、病毒及化學藥物等，皆影響胚胎植入及早期胎兒營養。
2.母體的因素：
(1)內分泌不平衡：尤其是早期黃體素（progesterone）分泌量減少，子宮內膜生長受阻，胚胎著床不易；或因子宮肌肉收縮增加而流產；甲狀腺機能異常也會影響受孕及胎兒生長。
(2)感染：母體感染德國麻疹、小兒麻痺、梅毒及尿路感染等；此外，母體持續高燒均會使胚胎發育不良而致流產。
(3)母體罹患慢性疾病和用藥：如原發性高血壓、慢性腎炎、心臟疾病等可導致胎兒缺氧。有些藥物會影響正常細胞的分化，如子宮收縮劑會刺激子宮收縮而造成流產。
(4)生殖器官之異常：如子宮先天畸形、子宮肌瘤及子宮頸閉鎖不全等。
(5)外科手術：由於生產或其他手術造成之生殖道撕裂傷或受損。
(6)物理性或心理的傷害：如腹部受碰撞、劇烈運動或意外傷害等；過度驚嚇、情緒過度激動、憂慮或悲傷等均可能造成子宮收縮而流產。
Ⅱ 徵象及症狀
1.陰道出血：是流產的最早症狀。
2.下腹部疼痛：由於子宮收縮引起間歇性腹痛，合併下背痛。
3.子宮頸可能會擴張：當流產不可避免時，將造成子宮頸擴張。
Ⅲ 診斷檢查
1.周密的身體檢查：
(1)測量生命徵象：體溫、脈搏、呼吸及血壓。
(2)評估有無休克現象：如皮膚溼冷、蒼白、盜汗、不安、呼吸困難等。
(3)觸診：確定子宮及腹部的柔軟度、宮縮情形、子宮痙攣現象及會陰部情形，並注意宮縮及疼痛起始時間。
(4)觀察情緒反應：如不安、焦慮、緊張、激動、害怕、哀傷、憂鬱、反應遲鈍、疲乏等。
2.產科檢查：超音波檢查法（ultrasound）。
3.實驗室檢查：
(1)血液方面：荷爾蒙分析、血型、血紅素（Hb）、血比容（Hct），及血球計數（CBC），包括白血球（WBC）、血小板（platelet）等。
(2)尿液方面：懷孕測試、檢查是否有泌尿道感染。
4.胸部X光檢查：檢查是否有肺部疾病如肺炎等。
Ⅳ 醫療處置
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(1)無痛性之早期妊娠出血：
a.限制病人活動，並給予輕微鎮靜劑phenobarbital 30 ~ 60 mg。
b.至少2星期不拿重物；避免性生活。
(2)疼痛性之早期妊娠出血：
a.先做徹底的檢查，若子宮頸已擴張，則流產是無法避免的。
b.疼痛情形輕微可用鎮靜劑或麻醉劑CodeineR來解除疼痛，嚴重時必須住院。
c.超音波檢查，如有界線明顯的妊娠囊且有胎心音回響，表示胎兒仍健全，反之則死亡。
2.迫切性流產：
(1)囑病人臥床休息48小時後，若液體及血液之流出停止、疼痛停止，便可起床，但須避免任何形式的陰道檢查或性交，繼續觀察陰部出血現象。
(2)如有羊膜破裂、羊水流出，並有出血、疼痛或發燒之情形，則流產不可避免，需施行子宮內擴刮術（dilatation & curettage; D & C）。
3.不完全性流產：
(1)按醫囑給予子宮收縮劑。
(2)立即將子宮內殘餘組織取出，須行子宮內擴刮術，大多情形都是在子宮頸管殘留部分胎盤，此時可用卵形或環形鉗子由子宮頸口將其取出。
4.完全性流產：胚胎完全流出，子宮收縮良好，則不需做子宮內擴刮術；若失血過多則應考慮輸血；若有持續不斷的出血，則應考慮子宮內擴刮術。
5.過期流產：
(1)常用的治療是先等待其自然排出，若沒有排出則使用人工方法中止妊娠。
(2)若在妊娠3個月前，其治療方法為子宮內擴刮術。
(3)超過妊娠12週則可以使用催產素（oxytocin）或前列腺素（prostaglandin）引產。
6.習慣性流產：治療的目的在矯正所有已發現的不正常疾病，最有效的治療應在懷孕前施行，例如：
(1)生殖細胞缺陷：均衡飲食或改變不良習慣，例如：過度的疲勞、睡眠不足、神經質、緊張等，都需加以矯治。
(2)甲狀腺功能不良：最好在妊娠前3、4個月就開始治療，但劑量不宜太高。
(3)黃體期的缺陷：在月經週期之黃體期間應補充黃體素。
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(5)子宮頸閉鎖不全：乃指子宮頸開口未及4公分，須施行子宮頸環紮術（cervical cerclage），縫合時間應為妊娠14 ~ 18週。
(6)子宮先天性畸形：是指雙子宮而言，施以史特曼氏或瓊斯氏（Strassman or Jones）手術，手術後有85％的治癒率。
7.敗血性流產：
(1)作子宮頸口分泌物細菌培養，並給予有效的抗生素。
(2)經超音波診斷，若子宮內仍存異物，應於24小時內行子宮內擴刮術。
Ⅴ 護理措施
1.臥床休息：安排合宜舒適的環境，並限制訪客、集中護理，使獲得充分的休息與睡眠。
2.測量生命徵象：密切觀察體溫及血壓的變化，並確實記錄以預防感染或出血。
3.會陰護理：給予會陰沖洗一天2次，並於大小便後沖洗；協助更換衣褲及產墊，保持會陰部清潔，並檢查所流出之血塊及內容物。
4.提供高蛋白質、高維生素及礦物質之均衡飲食。
5.建立良好的護理人員與病人關係；解釋各項治療及護理之過程及目的；多陪伴病人，並傾聽其心理感受。
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人工流產可分：
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2.犯罪性人工流產（criminal abortion）：是指在非法律許可之條款下實行之妊娠終止。
Ⅰ 適應症
1.當妊娠繼續時會威脅母體生命或嚴重影響母體健康，例如：嚴重心血管疾病、活動性肺結核、腎臟病、惡性腫瘤等。
2.因被強姦或亂倫所造成的妊娠。
3.當繼續妊娠可能會導致新生兒身體上的畸形或心智的遲滯，如精神病、Rh因子不合、染色體異常等遺傳性疾病或妊娠早期感染、已知會造成胚胎畸形者。
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